ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И МЕДИЦИНА
О соотношении здравоохранения и медицины. И о концептуальной неопределённости в российском обществе (продолжение разговора о концепции).

В «Литературной газете» №29 (6129) от 18-24 июля 2007 года под заголовком «Тайная реформа» опубликованы материалы беседы журналистов «Литературной газеты» с президентом Российской академии медицинских наук М.Давыдовым. И это интервью начинается с интереснейшего ключевого вопроса, на который М.Давыдов, по моему мнению, по существу не ответил.

«Леонид КОЛПАКОВ, заместитель главного редактора.
– Хотел бы начать с концептуального вопроса: насколько, на ваш взгляд, соответствует выбранная господином Зурабовым концепция реформы медицины нуждам российского здравоохранения?»

Вопрос действительно концептуальный – даже если вдруг Л.Колпаков употребил слово «здравоохранение» просто в качестве синонима слову «медицина»…

Если «здравоохранение» идёт как синоним «медицине», то тогда вопрос задан о соответствии концепции управления заявленным целям управления. Если имеет место несоответствие, то это означает, что: а) на самом деле реализуются совсем другие цели, чем те, которые оглашены; и б) управленцам не хватает квалификации (и/или совести), чтобы выявить это несоответствие, и их используют вслепую.

Если же слово «здравоохранение» использовано Л.Колпаковым не в качестве синонима, то тогда вопрос задан о соответствии друг другу концепций двух вложенных управленческих процессов. И в этом случае, как мне кажется, было бы удобнее вопрос (или ответ) разбить на три вопроса: 1) «Какова концепция современного российского здравоохранения?», 2) «Какова концепция современной российской медицины?» или «Какова концепция предложенной Зурабовым реформы медицины?», 3) «Соответствуют ли эти концепции друг другу?». Чтобы на эти вопросы ответить, дадим сначала определение того, что такое концепция.

Равнозначных по смыслу (но разных по степени детализации) формулировок того, что такое концепция, на мой взгляд, можно дать, как минимум, три: 1) общий замысел, общее описание замысла чего-либо; 2) ведущее к чётко заданной цели определённое общее направление в многомерном пространстве сценариев возможного развития событий; 3) взаимно согласованную совокупность путей достижения частных целей, являющихся иерархически упорядоченными компонентами вектора цели. И поскольку в данной статье я хочу обозначить наиболее крупные моменты, свои объяснения я буду основывать на первой формулировке.

Концепция здравоохранения

Итак, вопрос первый: «Какова концепция современного российского здравоохранения?». Слова «современного» и «российского» можно отбросить безо всякого ущерба для смысла, поскольку концепция любого здравоохранения может быть, на мой взгляд, только одна, и содержится, и сформулирована она в одном слове – в слове «здравоохранение». (Это практически идеальный, на мой взгляд, случай, когда общее описание замысла настолько общо, настолько концентрировано, что упаковывается в одно-единственное слово).

Первично слово «здравоохранение» распаковывается как «охранение здоровья». При дальнейшем распаковывании получаем, что «охранение» – «сбережение, недопущение уничтожения, порчи», а «порча» в отношении здоровья – это заболевание, т.е. «здравоохранение» = «недопущение заболеваний».

Сразу же становится очевидным критерий оценки труда управленцев в сфере здравоохранения. Ведь чем они занимаются? Они в масштабах страны, района, города и т.д. управляют процессом сохранения здоровья людей. Стало быть, чем больше здоровых людей, тем выше качество труда управленцев. А как определить количество здоровых людей? Анализируя динамику результатов регулярных диспансеризаций. И по количеству заболевших: чем больше заболевших, тем ниже качество труда управленцев.

Кроме того, есть и более общие критерии – уровень смертности и продолжительность жизни населения: если смертность понижается, а продолжительность жизни населения увеличивается, значит качество труда управленцев высокое… Однако эти критерии – наиболее общие, и включают в себя интегральную (обобщённую) оценку труда очень многих управленцев (не только из сферы здравоохранения), поэтому при оценке труда управленцев, занимающихся здравоохранением, эти критерии могут использоваться скорее всего только как второстепенные (но обязательные!). (Для оценки же управленческого труда государства в целом – государства как системы управления жизнью страны, – эти два критерия являются, по сути, основными).

Ну, так вот, а чисто практические выводы отсюда следуют такие: 1) основными методами здравоохранения (т.е. недопущения заболеваний) являются диспансеризация, профилактика и просвещение; 2) государство, заинтересованное в здравоохранении (т.е. в недопущении заболевания населения), должно платить за увеличение количества здоровых людей.

Концепция медицины

Далее, вопрос второй: «Какова концепция современной российской медицины?» или «Какова концепция предложенной Зурабовым реформы медицины?».

Концепция медицины совершенно однозначно определяется местом медицины в системе здравоохранения: медицина – это подсистема здравоохранения, занимающаяся исправлением ошибок, допущенных в процессе управления здравоохранением, т.е. если в процессе недопущения заболеваний допущена недоработка, ошибка, и человек всё-таки заболел, тогда медицина эту ошибку исправляет – лечит заболевание.

Понятно, что число заболевших (и тяжесть их заболеваний) показывает, насколько эффективно работает система здравоохранения: если число больных стабильно велико (т.е. стабильна велика ошибка управления), то это говорит о том, что в управлении здравоохранением существует системный изъян. Или же о том, что реальной целью того, что называют «здравоохранением», является не недопущение заболевания населения, а нечто другое.

Последнее может и не являться результатом чьей-то отдельной злой воли, поскольку система здравоохранения существует не сама по себе, а в обществе, над которым властвует своя концепция управления. (Т.е. рассматривается уже три вложенных процесса управления: общество, здравоохранение, медицина). Но дело-то всё в том, что в России сейчас не одна, а две концепции управления, которые конкурируют друг с другом.

Первая из них чётко сформулирована в Конституции РФ, в статье 7: «Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека». Или, если говорить словами В.Путина, эту концепцию можно сформулировать короче: «во главе угла должен быть человек».

Столь же ясной и чёткой формулировки второй конкурирующей концепции я в программных государственных документах не нашёл, но реконструировать эту формулировку достаточно легко: «Получение прибыли есть наивысшее благо. Конечной целью любой деятельности является получение прибыли». Или, если переформулировать по аналогии: «Во главе угла – прибыль».

Объемлющий процесс управления, его концепция всегда существенно влияют на вложенные управленческие процессы, доводя в конечном итоге их до полного соответствия их целей и концепции цели и концепции их объемлющего процесса. Нагляднейшей иллюстрацией тому являются известные в последнее время случаи, когда врачи отказывали пациентам в лечении, поскольку или была выбрана квота, или у пациентов было что-то не то с полисом, или у пациентов не было денег: сами врачи как люди могли быть просто замечательнейшими, однако они поступали не согласно своим собственным принципам, а согласно принципам их объемлющего процесса – согласно правилам сегодняшней медицины; и пойти наперекор, поступив согласно своим принципам, согласно своей человечности, – это, увы, настоящий духовный подвиг.

Итак, если в обществе монопольно утверждается концепция, согласно которой, во главе угла – человек, тогда медицина – вспомогательная, корректирующая подсистема здравоохранения, наивысшей целью которой является восстановление здоровья человека. Если же в обществе монопольно утверждается концепция, согласно которой, во главе угла – прибыль, тогда медицина – это бизнес по оказанию лечебных услуг, наивысшей целью которого, как и у любого бизнеса, является получение прибыли. Но ни одна из этих концепций не является монополистом…

Собственно о концепции М.Зурабова

В одной из многочисленных сегодня телепередач, посвящённых критике М.Зурабова, я услышал приписываемую ему фразу: «Деньги следуют за пациентом».

При таком подходе врачи – вне зависимости от их личных взглядов, – становятся объективно заинтересованными в увеличении количества больных, поскольку чем больше больных, тем выше благосостояние медучреждения и врача.

Т.е. при том, что «деньги следуют за пациентом», врачи совершенно объективно становятся незаинтересованными в недопущении заболевания населения…

Вопрос третий

Соответствует ли друг другу современная российская концепция медицины и концепция здравоохранения? Нет, не соответствуют, потому что они вписаны в разные, конкурирующие более глобальные концепции: здравоохранение (т.е. недопущение заболеваний) вписана в ту, согласно которой во главе угла – человек; концепция же современной российской медицины вписана в ту, согласно которой во главе угла – прибыль.

Повторю, что эти две глобальные концепции сейчас существуют в обществе одновременно и непрерывно конкурируют за монополию над обществом. Отсюда такой раздрай и постоянная неопределённость, которая проявляется, например, в том, что В.Путин с М.Фрадковым то сами же утверждают реформы М.Зурабова, то время от времени напоминают своему подчинённому, чтобы за деньгами не забывал о людях…

16 августа 2007 года.
Тимофей Веретяхин.

• При перепечатке материалов ссылка на www.timofey.ru обязательна.

главная контакты человек философия экология культура управление бизнес политика разное